函授站名称

主办学校名称

学校代码

主办学校

负责人及电话

负责人：

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主办学校

通讯地址

邮    编

设站单位

公    章

年    月    日

建站日期

年    月    日

设站单位

负责人及电话

负责人：

手机：

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宅：

函授站通讯地址

邮 编

站长姓名

及电话

姓名：

手机：

办：

宅：

联系人

姓名及电话

姓名：

手机：

办：

宅：

函授站电子信箱

传真电话

在籍学生总数

其中本科数

其中专科数

当年函授站计划招生专业及人数：

                         主办学校公章          年      月      日

主办学校所在地省教育行政部门意见：（省内高校设站不填此项）

公章                年      月      日

市州教育局审查意见：

公章                年      月      日

省教育厅意见：

公章                年       月     日