姓   名

性    别

出生年月

民   族

政治面貌

职    称

工作单位

电    话

毕业学校

专    业

毕业时间

最后学位

联系方式

联系电话

办：

手机：

E-mail ：

拟讲授课 程

上课 时间

（学期）

从事本次 教 授和辅导课程时间（年限）

拟任课班级

专业

从

教

情

况

是否担任过高校成人教育学生教学工作：

曾教授课程名称：

函授站单位意见：               

                                      函授站（签章）

函授站负责人（签字）：                               200   年     月    日

学校主管部门意见：

继续教育学院     （签章）                               200   年     月    日

学年末对辅导教师评定：